Medicare expulsa a dos árbitros de facturas sorpresa y los pagos médicos llegan a $15.000 M

WASHINGTON — La agencia federal que administra Medicare expulsó a dos empresas del programa que fija el pago a los médicos por facturas médicas sorpresa, después de que nuevos datos mostraran que los pagos bajo la ley se dispararon a casi $15.000 millones en 2025. Es la primera expulsión desde 2022, y una dura ofensiva contra un proceso que, según el gobierno de Trump, médicos y empresas de facturación han aprendido a manipular.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron el miércoles 4 de noviembre la descertificación de Island Peer Review Organization Inc. y Network Medical Review Company LLC. Las dos empresas eran árbitros independientes —formalmente, entidades de resolución de disputas— que resuelven conflictos de pago entre médicos y aseguradoras por la atención fuera de la red.

Nuevas cifras de CMS muestran lo desequilibrado del sistema: los pagos bajo la ley llegaron a casi $15.000 millones en 2025, frente a $4.000 millones en 2024. Los casos crecieron a 2,5 millones, desde 1,4 millones, y los médicos ganaron más del 85 por ciento. Una empresa falló a su favor en el 96 por ciento de sus casos, y las empresas recaudaron $1.300 millones en honorarios, frente a $559 millones en 2024.

Puntos Clave

• CMS descertificó a Island Peer Review Organization Inc. y a Network Medical Review Company LLC el 4 de noviembre de 2026, las primeras desde 2022.
• Los pagos llegaron a casi $15.000 millones en 2025, frente a $4.000 millones en 2024, según CMS.
• Los casos subieron a 2,5 millones, desde 1,4 millones; los médicos ganaron más del 85 por ciento.
• Una empresa falló a favor de los médicos en el 96 por ciento de sus casos; las empresas recaudaron $1.300 millones en honorarios en 2025, frente a $559 millones.
• CMS afirma que el sistema se manipula para subir los precios y que trabaja para limpiarlo.

Qué Pasó

Las dos empresas ya no están certificadas para decidir disputas de facturación sorpresa, en lo que parece ser la primera expulsión desde 2022. CMS dio a conocer la decisión con datos nuevos.

Los pagos casi se cuadruplicaron en un año, las demandas pasaron de 1,4 a 2,5 millones y los médicos ganaron más del 85 por ciento. Las empresas se han convertido en grandes beneficiarias: $1.300 millones en honorarios el año pasado, más del doble de los $559 millones de 2024. La medida llega tras un reportaje de The New York Times sobre pagos decenas o cientos de veces superiores a lo habitual, incluidos $440.000 por una reducción de pecho.

Antecedentes: Cómo Funciona la Ley de No Sorpresas

La Ley de No Sorpresas, aprobada en 2020 y en vigor desde enero de 2022, protege a los pacientes de una de las características más temidas de la sanidad estadounidense: la factura sorpresa. Antes de la ley, un paciente en un hospital dentro de la red podía ser atendido por un médico fuera de ella y recibir una factura por el cargo completo, a veces de decenas de miles. Bajo la ley, los pacientes pagan solo lo que habrían debido dentro de la red.

El resto se negocia entre proveedor y aseguradora. Si no hay acuerdo en 30 días, cualquiera puede llevar la disputa a un árbitro independiente, que aplica un proceso de estilo "béisbol": cada parte presenta su mejor oferta y el árbitro debe elegir una. Los árbitros son empresas privadas certificadas por CMS. El Congreso lo pensó como un recurso rara vez usado; hoy es una industria de gran volumen, con 2,5 millones de casos solo en 2025.

Los Árbitros de Facturación Sorpresa Bajo Escrutinio

La magnitud del sistema es ahora el tema central. Casi $15.000 millones fluyeron hacia los médicos por arbitraje en 2025, casi cuatro veces el año anterior, y ganaron más del 85 por ciento de las disputas. El 96 por ciento de victorias de una sola empresa ha llamado la atención: los árbitros deben ser neutrales.

Los honorarios también preocupan: las empresas recaudaron $1.300 millones en 2025, frente a $559 millones en 2024, y el pago de $440.000 por una reducción de pecho reportado por The New York Times se ha convertido en el emblema de la disputa.

Reacciones y Declaraciones

CMS no se anduvo con rodeos: "El sistema está siendo manipulado para conseguir precios más altos, y CMS trabaja activamente para limpiarlo", dijo el portavoz Christopher Krepich. Es el paso más concreto del gobierno para respaldar esa afirmación. Las aseguradoras argumentan lo mismo desde hace meses; el grupo AHIP dice que el gobierno coincide en que los médicos manipulan la ley.

Los grupos de médicos argumentan lo contrario: las aseguradoras usan el baremo de la ley para pagar poco, y el arbitraje es el único mecanismo que impone un precio justo. Citan los mismos porcentajes como prueba de que las ofertas iniciales son irrazonablemente bajas.

Por Qué Importa

Los pacientes no pagan los laudos: la ley sigue protegiéndolos. Pero la lucha sobre quién paga recae al final sobre los pacientes, ya que los pagos más altos se trasladan a primas más altas. También importa la credibilidad de la ley: si el mecanismo parece una máquina de dinero para una parte, el apoyo podría resquebrajarse, y con él la protección de los pacientes.

Qué Sigue

Las empresas restantes absorberán la carga de las descertificadas; la pregunta es si el sistema puede con el volumen sin grandes retrasos. CMS dice que está "trabajando activamente para limpiarlo", lo que sugiere más cambios, aunque cualquier normativa tardaría meses. Las empresas descertificadas podrían impugnar la decisión, y el Congreso podría verse presionado a revisar el diseño.

Preguntas Frecuentes

¿Qué es una factura médica sorpresa? Un cargo por atención fuera de la red que un paciente no eligió, como el de un médico fuera de la red en un hospital dentro de ella. La ley limita lo que deben pagar.

¿Qué hacen los árbitros de facturación sorpresa? Cuando médico y aseguradora no se ponen de acuerdo, un árbitro independiente certificado por CMS elige la oferta de una parte en un proceso de estilo béisbol. La decisión fija el pago, y la parte perdedora paga los honorarios.

¿Por qué CMS expulsó a las dos empresas? CMS descertificó a las dos empresas el 4 de noviembre de 2026, afirmando que el sistema se manipula para conseguir precios más altos. Fue la primera descertificación desde que comenzó el programa en 2022.

¿Cuánto están ganando los médicos bajo la ley? Los médicos ganaron más del 85 por ciento de las disputas en 2025, y los pagos llegaron a casi $15.000 millones, frente a $4.000 millones en 2024. Una empresa falló a su favor en el 96 por ciento de sus casos.

¿Cambia esto lo que pagan los pacientes? No. La ley sigue protegiendo a los pacientes, y las descertificaciones no cambian lo que pagan. La disputa es entre médicos y aseguradoras sobre el pago a los proveedores.

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